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オカモト法人WEB申込フォーム

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※申し込み情報の入力は、外部サイト(株式会社ジャックス)にて行います。
お申込後、お客様の入力していただいた内容に基づきジャックスの入会審査をさせていただきます。

    申込区分必須
    法人名又は屋号必須

    例:株式会社オカモト
    法人名又は屋号
    (フリガナ)必須

    例:カブシキガイシャオカモト
    郵便番号必須
    -
    所在地必須
    電話番号必須
    --
    例:0155-22-3200
    担当者様の
    メールアドレス必須

    例:okamototaro@gmail.com
    確認のためもう一度入力してください。
    法人代表者または
    個人事業主の氏名必須

    例:岡本太郎
    カード必要枚数必須
    車両番号必須
    車両ナンバーまたはご希望の番号をご入力ください。





    カードに表示する番号です。※最大20台までご記入いただけます。
    同じ番号のカードは作成できません。同じ車両番号の場合は一桁以上の番号を変えて頂く必要があります。
    例:①1234
    ②4321
    ③6789
    ④0012

    希望利用締切日
    (請求締日)必須
    主な利用店舗必須

    ※選択した店舗以外でもご利用いただけます。
    事業内容
    備考
    所在地以外の住所へ書類送付をご希望の場合やその他のご要望があればご記入ください。
    キャンペーンコード

    キャンペーンコードを所有している方は、キャンペーンコードを入力するとコードに応じた特典が受けられます。
    キャンペーンコードを所有していない方は、未入力で申込を完了してください。
    アンケート必須
    【オカモト法人カードをどこでお知りになりましたか?(複数回答可)】
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